Dames en heren,

Gezondheidszorg een publiek belang

Met het opnemen van artikel 22, eerste lid in de Grondwet: "de overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid" werd in 1983 vastgelegd dat de overheid (zie voetnoot 1) de publieke belangen in de gezondheidszorg bewaakt. Die publieke belangen zijn de laatste jaren toegespitst op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Gezondheidszorg werd een grondwettelijke verplichting voor de overheid en een sociaal grondrecht voor de burger.

Het behoort tot de ironie van de geschiedenis dat nagenoeg in hetzelfde jaar waarin in de Grondwet de sociale grondrechten werden vastgelegd, de terugtred van de overheid begon. Als reactie op het maakbaarheidsgeloof van de jaren zestig en zeventig werd het devies: "de overheid moet terug, méér ruimte voor de markt!".

Thans, na een financiële en een economische crisis, wordt scherper beseft dat de markt niet zonder de overheid kan, dat sommige problemen niet via de wet van vraag en aanbod kunnen worden opgelost, dat de overheid de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor het publieke belang niet kan overdragen en dat ook anderen, zoals banken en verzekeringsmaatschappijen, een publieke verantwoordelijkheid dragen. Essentieel in een democratische rechtsorde is het besef van gemeenschappelijke verantwoordelijkheid voor publieke belangen. De kwaliteit van de volksgezondheid is zo'n publiek belang. Die kwaliteit kan uiteindelijk alleen worden afgemeten aan de uitkomsten van het primaire proces, de relatie tussen arts en patiënt, zorgvrager en zorgverlener. Wordt dat primaire proces in het huidige zorgstelsel als ijkpunt voor de kwaliteit van de gezondheidszorg genomen en onder welke condities kan dat worden bereikt? Dat is de vraag die ik deze middag aan u wil voorleggen, zonder overigens een definitief antwoord te kunnen bieden.

Mijn betoog valt in twee delen uiteen. Allereerst wil ik ingaan op de verhouding in de democratische driehoek (Zijderveld): overheid, markt, burgersamenleving. Tegen die achtergrond zal ik daarna, als niet-deskundige, iets zeggen over de politieke verantwoordelijkheid voor het stelsel van publieke gezondheidszorg, de kwaliteit van het primaire proces in de zorg en de bijdrage van de zorgbestuurders daaraan.

De verhouding in de democratische driehoek

Het huidige zorgstelsel is het resultaat van een meer algemene verschuiving in de verhouding staat, markt, burgersamenleving (civil society).

In die verhouding lag oorspronkelijk het accent op de burgersamenleving. Dat accent verschoof vervolgens naar de overheid en werd in de jaren '80 en '90 verlegd naar de markt.

De verzorgingsstaat moest worden teruggedrongen; de overheid moest inkrimpen. Binnen de overheid kwamen de economische rationaliteit (kosten/baten) en het (financiële) beheer voorop te staan. Burgers werden klanten: consumenten van overheidsdiensten. Dat paste in een consumentenmaatschappij, waarin ook de overheid steeds meer als dienstverlener wordt gezien. De democratie is een 'output' democratie (Deetman) geworden. 'Vraagsturing', 'outputmeting' (kwantitatief) en 'afrekenen' zijn de sleutelwoorden. (Rechts)regels die aan een snelle output in de weg staan, moeten worden opgeruimd.

Bij het verleggen van het accent van overheid naar markt en de nadruk op de economische rationaliteit en het financiële beheer zijn ten minste drie gevolgen onvoldoende onderkend.

Allereerst is onvoldoende onderkend dat bij de introductie van vormen van marktwerking in de publieke dienstverlening een wisseling van perspectief plaatsvindt. Niet meer het algemeen belang staat voorop, maar profijt en groei. Dat geldt zowel voor de burger als voor de verzelfstandigde dienst. Het algemeen belang wordt versmald tot randvoorwaarde. Die randvoorwaarde wordt vervolgens zoveel mogelijk naar de belangen van klant en nieuwe onderneming gemodelleerd. De reductie van burgers tot klanten doet afbreuk aan het burgerschap als publieke functie. En ook bij de (nieuwe) ondernemers vervaagt het besef van de publieke functie van hun onderneming. Tegelijkertijd ontbreekt de politieke controle. Voor die controle is nodig dat steeds opnieuw wordt gedefinieerd wat het algemeen belang inhoudt, dat tijdig wordt gesignaleerd waar het algemeen belang in het geding kan komen, dat de werking van verschillende markten (en hun onderlinge relaties) wordt doorzien en dat beschikt wordt over inhoudelijke kennis van de markt(sector). Die voorwaarden hebben politieke ambtsdragers zich bij verzelfstandiging en privatisering van publieke taken niet gerealiseerd. De controle van Autoriteiten en toezichthouders is onvoldoende. Op de dynamiek van met elkaar verbonden (mondiale) markten hebben ze geen greep.

Daarmee kom ik als vanzelf op een tweede gevolg. Onvoldoende is onderkend dat de grondwettelijk vastgelegde verantwoordelijkheid voor het algemeen belang niet kan worden geprivatiseerd. De overheid houdt een verantwoordelijkheid waarop zij door burgers zal worden aangesproken. Daarom zal 'het resultaat van verzelfstandiging en privatisering van publieke diensten' altijd een mengvorm zijn: "privaatrechtelijk onder publieke voorwaarden of publiekrechtelijk met privaatrechtelijke elementen. Het gaat om de maatvoering en de verhouding tussen beide”. (Citaat uit het advies van de Raad van State over de Zorgverzekeringswet). Naar de mate waarin de publieke functie van de geprivatiseerde of verzelfstandigde taak naar de achtergrond dreigt te verdwijnen, zullen de publieke voorwaarden (moeten) worden verzwaard. Zodoende kan er een moment komen dat er eigenlijk opnieuw een keuze zou moeten worden gemaakt voor "een publiekrechtelijk systeem met private elementen". Dat gebeurt niet omdat oude (publiek-rechtelijke) structuren zijn afgebroken, inmiddels gevestigde private belangen en kostenoverwegingen zich daartegen verzetten én de overheid, ook inhoudelijk, niet (meer) in staat is dat verzet te breken en een deugdelijk alternatief neer te zetten. (Voorbeeld: notariaat).

Ten derde is onvoldoende onderkend dat het accent op de economische rationaliteit en het financiële beheer afbreuk doet aan het primaat van 'het politieke'. In 'het politieke' gaat het om de visie op de maatschappij, op de wereld waarin we willen leven, op de rol van de overheid daarin en het politieke handwerk dat daarbij hoort. Of misschien is het beter om te zeggen dat door de verwatering van 'het politieke', de politiek ideologische visies van partijen, het accent meer op de economische rationaliteit en het financiële beheer is komen te liggen.

Waar de kracht van 'het politieke' is verzwakt en de burger als politiek subject is gemarginaliseerd, komen ambtenaren in een centrale maar ook onmogelijke positie.

Zij blijven hun legitimatie ontlenen aan de politiek verantwoordelijke minister, maar een duidelijke politiek-inhoudelijke koers ontbreekt. Zij moeten 'bedrijfsmatig' gaan werken, maar 'bedrijfsmatig werken' levert geen inhoudelijke ijkpunten op voor het te voeren beleid en zijn effecten. Zij moeten inhoudelijk ingewikkelde problemen doorgronden, maar de inhoudelijke deskundigheid moet steeds vaker ad hoc commercieel worden ingehuurd, omdat zij binnen de ministeries stelselmatig is afgebouwd.

Om aan deze tegenstrijdige eisen te voldoen wordt externe hulp ingeroepen: deskundigen (wetenschappers laten zich niet onbetuigd), organisatieadviesbureaus, communicatieadviseurs, accountants, bedrijfskundigen en procesmanagers. Hierdoor nestelt zich geleidelijk aan een tussenlaag tussen de politiek verantwoordelijke ministers (de minister van Onderwijs of van Volksgezondheid bijvoorbeeld) en de uitvoerders van het beleid (de leraren of doktoren bijvoorbeeld). In deze tussenlaag wordt een gemeenschappelijke taal gesproken, die los staat van de werkelijkheid waarin burgers leven en uitvoerders hun werk moeten doen. Zij moeten zich daarin voegen ook als dat ten koste gaat van hun eigenlijke functie.

Het is de bureaucratisch-bedrijfsmatige logica (zie voetnoot 2) die regeert. In deze logica worden elementen van twee verschillende ordeningsprincipes gecombineerd: het bureaucratische (kenmerkend voor de overheid) en het bedrijfsmatige (kenmerkend voor de markt).

Volgens het bureaucratische ordeningsprincipe worden, zoals Max Weber heeft uiteengezet, ambtenaren normatief aangestuurd door politici en politieke bestuurders, worden de effecten van hun werk naar professionele maatstaven gemeten en zijn ambtenaren dienend. De bestuurders dragen een politieke (risico)verantwoordelijkheid voor organisatie en functioneren van de ambtelijke dienst.

Volgens het bedrijfsmatige ordeningsprincipe is de ambtelijke organisatie een bedrijf met klanten en kwantitatief meetbare producten. Dat bedrijf moet voor zijn voortbestaan inspelen op de veranderende vraag tegen een zo laag mogelijke prijs.

Deze combinatie van twee ordeningsprincipes leidt ertoe dat enerzijds de normatieve aansturing verder wordt verzwakt of verwaarloosd en dat anderzijds risico's, eigen aan het bedrijfsmatige ordeningsprincipe, zoveel mogelijk worden uitgesloten.

De bureaucratisch-bedrijfsmatige logica is uniformerend, disciplinerend en standaardiserend en beperkt de ruimte voor creativiteit en eigen verantwoordelijkheid.

Gevolg van die bureaucratisch-bedrijfsmatige logica is dat de overheid in haar relatie met de burger een dubbel legitimiteitsprobleem heeft. Volgens de Franse hoogleraar Pierre Rosanvallon in zijn boek "La contra-démocratie" is de legitimiteit van de overheid (hij spreekt natuurlijk over “De Staat”) een dubbele: de legitimiteit via gekozen volksvertegenwoordigers en de legitimiteit door een competent bestuur. De legitimiteit via gekozen volksvertegenwoordigers komt tot uiting in de verantwoordingsplicht van politieke bestuurders. De competentie van het bestuur wordt uiteindelijk afgemeten aan de kwaliteit van de uitvoering. Als beide vormen van legitimiteit zwakker worden, heeft de overheid een fors probleem. En dat is het geval. Het primaire proces, de relatie leraar - leerling, arts - patiënt wordt moeilijker, terwijl verbetering was voorgespiegeld. Tegelijkertijd zijn de politiek verantwoordelijke bestuurders minder aanspreekbaar. Het toezicht is immers de taak van zelfstandige toezichthouders geworden. De conclusie kan geen andere zijn dan dat de inhoud van de functies van politieke bestuurders en van uitvoerders is uitgehold. Wat houdt hun professionaliteit nog in? Beiden moeten de eigen functie herdefiniëren. Uiteindelijk zijn zij beiden verantwoordelijk voor de kwaliteit van de publieke dienstverlening. Dat geldt voor het onderwijs, voor de sociale dienstverlening, voor de politie én voor de zorg. Over de laatste wil ik het thans, in het tweede deel van mijn betoog, als niet deskundige, enkele opmerkingen maken.

De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg

U zult mij niet euvel duiden dat ik begin met nog een citaat uit het advies van de Raad van State van 26 augustus 2004 over de Zorgverzekeringswet.

"Het is naar het oordeel van de Raad allerminst zeker dat het voorgestelde stelsel minder overheidsinvloed zal kennen dan in het bestaande stelsel het geval is. Hetzelfde geldt voor de administratieve lasten. (……)."

De keuze die in het voorliggende voorstel wordt gemaakt, is (die voor) een overwegend privaatrechtelijke zorgverzekering. Daarbij constateert de Raad dat er niet van één markt sprake is, maar van ten minste twee: de zorgmarkt en de verzekeringsmarkt, die op elkaar inwerken. De Raad twijfelt sterk of zal worden voldaan aan de voorwaarden voor marktwerking die het Centraal Planbureau (CPB) heeft geformuleerd. Daarnaast rijst de vraag of voldoende onderscheid wordt gemaakt tussen de verschillende verantwoordelijkheden die de (Nederlandse) overheid op die verschillende markten heeft en of wordt voldaan aan de eisen die de (Europese) overheid stelt. Voorkomen moet worden dat per saldo alleen van 'bureaucratisch gesimuleerde marktwerking' sprake is (!). (…..)

In de gezondheidszorg gaat het uiteindelijk om de relatie arts - patiënt. Essentieel in die relatie zijn de medische professionaliteit (de juiste behandeling op het juiste moment voor de individuele patiënt) en het onderling vertrouwen tussen die individuele patiënt en de arts) (zie voetnoot 3). De Raad meent dat het wetsvoorstel te weinig zicht biedt op de gevolgen van het nieuwe stelsel voor deze relatie (...).

De vraag waar het uiteindelijk om gaat, is hoe de ruimte voor de medische professionaliteit en voor een vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt in het stelsel van gereguleerde marktwerking zullen worden gewaarborgd en hoe wordt voorkomen dat de 'logica van de markt' en van de bureaucratie de logica van de professionals nog meer gaat domineren (zie voetnoot 4).

Nu, enkele jaren na de invoering van het nieuwe zorgstelsel, weten we meer. Veel gaat er goed, maar de bureaucratisch-bedrijfsmatige logica is ook aan de zorgsector niet voorbijgegaan (voorbeeld DBC's). Dat kan de legitimiteit van ook dit deel van het overheidsbeleid aantasten.

(Terzijde opmerking over taak RvS als tegenwicht, ook wanneer het de Raad zelf betreft).

Voor de versterking van die legitimiteit moet, ik heb dat zojuist uiteengezet, in het bijzonder gekeken worden naar de politieke verantwoordelijkheid voor het stelsel van publieke gezondheidszorg en naar de kwaliteit van het primaire proces. Zij zijn de belangrijkste referentiepunten voor bestuurders van zorginstellingen of behoren dat te zijn. Daarin komt hun publieke verantwoordelijkheid tot uiting. Dat zij daarnaast ook nog private ondernemers zijn, of zich zo voelen, doet aan die publieke verantwoordelijkheid niet af. Dat is het gevolg van het feit dat in 'de overgangsperiode' sprake is van een publiekrechtelijk stelsel met privaatrechtelijke elementen. En die 'overgangsperiode' zou nog wel eens heel lang kunnen duren.

Allereerst enkele opmerkingen over de politieke verantwoordelijkheid.

De politieke verantwoordelijkheid voor het stelsel van gezondheidszorg valt in ten minste vier onderdelen uiteen:

- ontwikkelen van inhoudelijk beleid en het stellen van (wettelijke) normen;

- formuleren van eisen voor toegankelijkheid en betaalbaarheid;

- uitoefenen van controle op de kwaliteit van het primaire proces;

- bieden van tegendruk tegen de eigen logica van de markt.

Om deze politieke verantwoordelijkheid waar te kunnen maken, is allereerst nodig dat de overheid in 'eigen gelederen' beschikt over kennis, inhoudelijke kennis, systeemkennis. De gezondheidszorg is een uitermate kennisintensieve sector. De overheid zal altijd afhankelijk blijven van kennisbronnen buiten de overheid. Daarbij spelen in toenemende mate grote financiële private belangen een rol. Er is inhoudelijke kennis op het Ministerie nodig om kennis die van buiten wordt aangereikt te kunnen beoordelen, de juiste vragen te kunnen stellen, adviezen te kunnen toetsen op hun relevantie voor het te voeren beleid en de effecten van dat beleid te kunnen beoordelen. Maar daarnaast moet het Ministerie beschikken over systeemkennis, over ambtenaren die de essentialia van de democratische rechtsorde kennen, weten hoe het staatsbestel en (i.c.) markten in hun onderlinge verknopingen werken, zicht hebben op de publieke, bestuurlijke en maatschappelijke verhoudingen en het vermogen bezitten daarop "ohne Zarn und Eingenommenheit" (Weber) adequaat te reageren en te adviseren. Dat leer je allemaal niet in een cursus procesmanagement. Alleen als de overheid (het Ministerie) beschikt over deze kennis kan de politieke verantwoordelijkheid worden waargemaakt.

Omdat het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport geen uitzondering vormt op de algemene schets van de staat van de overheid die ik zojuist heb gegeven, zou naar mijn mening absolute prioriteit moeten worden gegeven aan versterking van deze kennis op het Ministerie. Dan zou ook de behoefte om toezicht en controle 'uit te plaatsen' kunnen verminderen.

Weliswaar kan de controle op de werking van markten en het tegengaan van marktverstoringen aan (zelfstandige) toezichthouders worden overgelaten, maar de toetsing aan het algemeen belang kan in een democratische bestel nimmer aan zelfstandige toezichthouders worden overgedragen. Die toetsing aan het algemeen belang is uiteindelijk een politieke afweging, waarvoor politieke verantwoording tegenover het parlement moet worden afgelegd. In zijn advies van 9 januari 2001 over het voorstel tot verzelfstandiging van de NMa verwoordde de Raad het zo: "De benadering in de memorie van toelichting gaat ervan uit dat mededinging, markt en marktordening objectieve, technische concepten zijn, waarvan invulling, normering en afbakening binnen het door de wet en de Europese regelgeving gestelde kader, duidelijk en ondubbelzinnig zijn, zodat zij zich lenen voor een politiekneutrale, onafhankelijke uitvoering die los van de politieke verantwoording kan functioneren." Dat is niet automatisch het geval. Het standpunt van de Raad kwam er op neer: als en zolang dat niet zo is, moet er geen verzelfstandiging (i.c. van de NMa) plaatsvinden.

De tussenlaag, waarover ik zo-even meer in het algemeen sprak, kan ook alleen worden teruggedrongen als de functies die in de tussenlaag worden uitgeoefend aan anderen kunnen worden toebedeeld: de overheid of de zorginstelling. Die moeten daarvoor dan wel zijn toegerust.

Dan enkele opmerkingen over de kwaliteit van het primaire proces.

Binnen de zorginstelling dient de kwaliteit van het primaire proces, de relatie tussen arts en patiënt, zorgbehoevende en zorgverlener het ijkpunt te vormen. Voorkomen moet worden dat de bureaucratisch-bedrijfsmatige logica dat primaire proces gaat bepalen. Die zorg wordt geleverd door professionals. Hoewel zij de eigenlijke leveranciers van de zorg zijn en de kwaliteit van de zorg uiteindelijk door burgers daarop zal worden beoordeeld, dreigt de professionaliteit het zwakste element in het krachtenveld van overheid en markt te worden. Wat dit betreft kan een parallel worden getrokken met de gevolgen van de onderwijsvernieuwing waarnaar de commissie-Dijsselbloem onderzoek deed.

(Om misverstanden uit te sluiten: ik bepleit geen terugkeer naar de autonomie van sommige beroepsbeoefenaren zonder publieke verantwoording).

De professionaliteit van de zorgverlener in het primaire proces valt in ten minste vier onderdelen uiteen:

- de vakdeskundigheid;

- de beroepsethiek;

- de gerichtheid op de individuele patiënt (hetgeen zicht op de omgeving van die patiënt impliceert);

- de (publieke) verantwoording.

Deze vier onderdelen van professionaliteit stellen eisen aan de opleidingen, het gemeenschappelijke verantwoordelijkheidsbesef van de beroepsgroep voor de kwaliteit van de beroepsuitoefening, het besef van publieke verantwoordelijkheid bij de individuele beroepsbeoefenaar (hetgeen het besef van afhankelijkheid van anderen impliceert) en de ruimte die de zorgverlener geboden wordt de zorgvrager als individu te zien. Daarvan is de kwaliteit van het primaire proces afhankelijk.

Wie bewaakt die kwaliteit in een systeem van gereguleerde marktwerking? De markt? Concurrentie op de zorgmarkt of tussen de verzekeraars levert geen dwingende kwaliteitsnormen op. De overheid? De politiek verantwoordelijke minister kan slechts een beperkt zicht hebben op het primaire proces; zijn ministerie is inhoudelijk sterk afhankelijk van informatie die anderen aanleveren. De beroepsgroepen?

Zij vormen steeds meer een onderdeel van de tussenlaag die de politiek verantwoordelijke minister en de professionele uitvoerders gescheiden houdt (en ik vrees dat dat soms ook voor patiëntenorganisaties geldt).

Maar waarom zouden we ons zorgen maken? In de Euro Health Consumer Index 2009 scoort de Nederlandse gezondheidszorg toch zeer hoog? Dat is juist, maar wat zegt dat over de opvattingen van zorgverleners en zorgvragers over de kwaliteit van het primaire proces? Jarenlang is op grond van vele data volgehouden dat het onderwijs, een terrein dat door wetgeving strak is gereguleerd, door de overheid wordt gefinancierd, traditioneel een gezaghebbende inspectie heeft en relatief beperkte beleidsvrijheid voor schoolbesturen kent, ook in vergelijking met het buitenland, 'aan de maat' was. Sinds het onderzoek van de commissie-Dijsselbloem is het besef gegroeid dat, niettemin, juist 'de kwaliteit van het primaire proces' onder de onderwijshervormingen heeft geleden. Hoe te voorkomen dat over 10 jaar een vergelijkbare conclusie voor de gezondheidszorg moet worden getrokken?

De altijd bestaande spanning tussen de kwaliteit van het primaire proces en de betaalbaarheid zal, voorspelbaar, in de komende jaren toenemen. Hoe te voorkomen dat normen, protocollen en modellen waarbinnen de zorgverleners hun werk moeten doen steeds minder passen op de problemen die zij ontmoeten? Elke normering, elk protocol, elk model houdt een reductie in van de pluriforme werkelijkheid waarin zorgverleners hun vak uitoefenen. Die discrepantie wordt niet opgelost door 'meer van hetzelfde': nog preciezere normen, nog uitgebreidere protocollen, noch verfijndere modellen. Toch gebeurt dat vaak wel. De discrepantie kan wel worden opgeheven door een beter evenwicht tussen professionaliteit en bedrijfsmatigheid.

Naar aanleiding van enkele incidenten en enige onderzoeken van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Onderzoeksraad voor veiligheid constateert de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) dat de borging van kwaliteit (van het primaire proces) structureel tekort lijkt te schieten (zie voetnoot 5). Bestuurders van zorginstellingen hebben, zo als uit onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt (zie voetnoot 6), de aandacht vooral gericht op de financiën en het strategisch beleid van de instellingen en niet of veel minder op de missie van hun instelling, namelijk inhoud, kwaliteit en veiligheid van het primaire proces. Dit gegeven sluit aan bij de resultaten van eerder onderzoek van Meurs en Schraven waaruit naar voren komt dat de aandacht van de raden van toezicht en raden van bestuur vooral gericht is op de financiële situatie en het strategisch beleid van zorginstellingen, maar niet op de kwaliteit van de geleverde diensten. Vaak komt men de opvatting tegen dat 'kwaliteit een zaak is van de professionals' en niet tot het domein van het bestuur noch (tot dat) van de raad van toezicht behoort (zie voetnoot 7). Het is duidelijk dat deze opvatting niet te rijmen is met de verantwoordelijkheid die de Kwaliteitswet legt bij het bestuur van zorginstellingen. De kwaliteit van de zorg is, zoals de RVZ terecht stelt, de kerntaak, de raison d’être, van de zorginstellingen (zie voetnoot 8). Besturen moeten zich weer meer richten op de kwaliteit van het primaire proces. In de afgelopen decennia werden zij minder inhoudelijk georiënteerd. De geneesheer-directeur werd directeur-geneesheer, directeur en ten slotte manager.

Bestuurders van zorginstellingen bevinden zich in een gecompliceerde positie. Aan de ene kant hebben zij een bedrijf dat zich een stevige marktpositie moet zien te veroveren (al is het zeer de vraag of wel van een markt gesproken kan worden). Aan de andere kant zijn zij verantwoordelijk voor de uitvoering van publieke taken. Enerzijds moeten zij onderhandelen met monopolistische zorgverzekeraars, die zich ook steeds meer een oordeel aanmatigen over behandelingen (en zelfs in zorginstellingen gaan participeren), anderzijds zijn zij onderworpen aan een overheid die steeds meer intervenieert en controleert. De kwaliteit van het primaire proces dreigt sluitstuk te worden.

Bestuurders van zorginstellingen moeten rigoureus kiezen voor de kwaliteit van het primaire proces als ijkpunt voor hun handelen. Dat betekent dat zij zich niet alleen de (juridische) mogelijkheid verschaffen om de medische (specialistische) staf aan te sturen, maar ook gevoel moeten hebben voor het primaire proces en althans enige deskundigheid. Het eerste is de conditio sine qua non om de werkelijke verantwoordelijkheid te kunnen dragen, het tweede is de voorwaarde om deze verantwoordelijkheid ook waar te kunnen maken. Alleen dan ook kunnen zij tegenwicht bieden tegen de parallel lopende (financiële) belangen van overheid en verzekeraars. Dat impliceert een andere toetsing van resultaten dan toetsing aan maatschappelijke waardeoordelen of managementcriteria, een ander optreden dan optreden als mandataris van overheid of verzekeraars. Het vereist de versterking van inhoudelijke deskundigheid binnen het bestuur van zorginstellingen en een permanente bewaking van het evenwicht tussen de kwaliteit van het primaire proces en de eisen van goede bedrijfsvoering.

Bestuurders én zorgverleners moeten beiden duidelijk zicht hebben op zowel de mogelijkheden als de grenzen van hun eigen professionaliteit. Zij moeten bereid zijn voor hun werk (en de onvermijdelijke fouten daarin) ook tegenover elkaar verantwoording afleggen. Zij moeten erkennen dat zij voor het succes van hun werk van elkaar afhankelijk zijn. Maar het belangrijkste is misschien wel het beroepsethos van beiden, bestuurders en zorgverleners.

De identificatie van het bestuur van zorginstellingen met de kwaliteit van het primaire proces heeft positieve gevolgen voor de geboden zorg. Artsen en verpleegkundigen zullen met meer plezier meewerken aan verbeteringen, zoals blijkt uit een publicatie van de Universiteit van Twente (zie voetnoot 9). Identificatie van het bestuur van zorginstellingen met de kwaliteit van het primaire proces stelt besturen van zorginstellingen echter ook in staat om met kennis van zaken en kracht van argumenten in het krijt te treden tegen overheid en verzekeraars. Hierdoor kan het systeem van gereguleerde marktwerking beter beantwoorden aan het in de Grondwet gestelde doel: het bevorderen van de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de (gezondheids)zorg.

 

1.) Tijdens het symposium wees prof. dr. Mirko Noordegraaf er zeer terecht op dat begrippen als dé overheid, dé kwaliteit, dé politiek, hét algemeen belang, dé markt en hét primaire proces meervoudige begrippen zijn. In de afgelopen jaren heb ik pogingen gedaan die meervoudigheid te analyseren. Voor de duidelijkheid van het betoog heb ik er van afgezien op die meervoudigheid in te gaan.

2.) Zie mijn Algemene beschouwingen in het Jaarverslag van de Raad van State over 2005.

3.) Advies Raad van State van 26 augustus 2004 over de Zorgverzekeringswet, Kamerstukken 29 763, nr. 4, blz. 2.



4.) Advies Raad van State van 26 augustus 2004 over de Zorgverzekeringswet, Kamerstukken 29 763, nr. 4, blz. 15.

5.)  Governance en kwaliteit van zorg, RVZ, blz. 7.

6.) Staat van de volksgezondheid, Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2009.

7.) Advies RVZ, blz. 35.

8.)  Advies RVZ "Governance en kwaliteit van zorg", blz. 15.

9.) Zie de brief van de minister, genoemd in voetnoot.